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Universidad de Guadalajara

 

Preparatoria Regional de Puerto Vallarta

DATOS GENERALES





DOMICILIO


ESCUELA SECUNDARIA EN LA QUE CURSÒ EL ÙLTIMO CICLO


Si No   Si No   Si No  

General Tecnica Telesecundaria  
DATOS LABORALES Si No  
DATOS DE LA MADRE






Si No  

Si No  
DATOS DEL PADRE






Si No  

Si No  
VIVIENDA

  Propia Rentada Prestada       Casa sola Departamento Vecindad

  Tabique, piedra, colado Madera Carton       Loseta Cemento Madera Tierra

  Concreto Lámina de metal Lámina de asbesto Madera Lámina de cartòn Otros

AMBIENTE SOCIOECONÓMICO

Agua potable Drenaje Electricidad Línea telefónica Estufa de gas

Refrigerador Televisión de paga Lavadora Reproductor multimedia Microondas

Computadora de escritorio Internet PC Portátil

Ipod Ipad Reproductor MP3 Ninguno de los anteriores  
SALUD

IMSS ISSSTE PEMEX Seguro Popular Secretaria de Salud

El Ejército/ Marina Oportunidades Médico Privado Otro

  Una vez por semana Una vez al mes Cada seis meses Una vez al año Cuando me enfermo

  No Si Solo para leer Sí los necesito y no los uso No lo sé





  Si No
  
  Una vez por semana Cada seis meses Una vez al año Cuando lo necesito



Gastrointestinales: dolor intenso en la boca del estómago o en el intestino,
diarreas frecuentes, estreñimiento, mareos continuos.
No 1-2 veces 5-9 veces 10 o más veces
Respiratorios: gripas o tos constantes por más de 15 días, dificultad para
respirar sin haber realizado ejercicio vigoroso, tuberculosis, inflamación de
los ganglios, hipoacusia, dolor intenso en las articulaciones.
No 1-2 veces 5-9 veces 10 o más veces
Circulatorias: aumento de la frecuencia cardiaca, hinchazón en las manos,
pies o parpados, problemas del corazón, venas, presión.
No 1-2 veces 5-9 veces 10 o más veces
Hormonales o Metabólicos: incremento o perdida no voluntaria de más de
cinco kilos, diabetes, híper o hipotiroidismo trastornos del desarrollo...
No 1-2 veces 5-9 veces 10 o más veces
De la piel: dermatitis frecuentes, acné, herpes, lunares, verrugas, tiña,
hongos.
No 1-2 veces 5-9 veces 10 o más veces
Neurológicos: convulsiones, mareos, desmayos, dolor de cabeza intenso
que impida realizar actividades cotidianas, somnolencia.
No 1-2 veces 5-9 veces 10 o más veces
Genitourinarios: ardor o comezón en los genitales, ulceras o verrugas,
secreciones verdosas u amarillentas, enfermedades de transmisión sexual,
insuficiencia renal, sangrado al orinar, VIH, SIDA.
No 1-2 veces 5-9 veces 10 o más veces





Kg.    cm.
PERCEPCIÓN


Frutas Frescas: Todos los dias Alguna vez a la semana De vez en cuando Nunca
Verduras: Todos los dias Alguna vez a la semana De vez en cuando Nunca
Cereales: Todos los dias Alguna vez a la semana De vez en cuando Nunca
Tubérculos (papa, camote): Todos los dias Alguna vez a la semana De vez en cuando Nunca
Lácteos (leche, queso, yogurt):. Todos los dias Alguna vez a la semana De vez en cuando Nunca
Leguminosas (frijol, habas, lentejas): Todos los dias Alguna vez a la semana De vez en cuando Nunca
Carne roja (res, cerdo): Todos los dias Alguna vez a la semana De vez en cuando Nunca

1 o 2 veces por semana 3 o 4 veces por semana 5 a 7 veces por semana No practico

ninguno 10 20 30 35 40 mas de 40

Si No

Cerveza Tequila, mezcal, licores Vinos Bebidas preparadas Ninguna

Ninguna 5 10 15 20 25 más de 25



RECREACIÓN Y TIEMPO LIBRE hacer deporte ir al parque ver televisión ir al cine reunirme con los amigos leer ir a bailar
salir con mi pareja jugar videojuegos navegar en internet ir de compras escuchar musica otros

Si No   

Mi casa Café internet Trabajo Casa de un amigo Escuela Otro


Jugar Chatear Foros de discusión Banca por internet Intercambio de archivos Redes sociales Buscar pareja Leer periódicos revistas o libros Llamadas telefónicas Ver videos Buscar empleo Comprar en línea Descargar software Ver películas o programas de la TV Escuchar música Páginas pornográficas Otro

pagina web blog red social


Comunicarte Relaciones de amistad Relaciones profesionales Búsqueda de pareja Organizar grupos de interés Protestar junto con otros Intercambiar información Buscar amigos

Si No

Si NO

PARTICIPACIÓN SOCIAL
Estudiantil Deportivo Beneficiaria Religioso Político Otros
EXPECTATIVAS ESCOLARES
¿Cuál es tu motivación para seguir estudiando? ¿Qué esperas de este tu primer semestre?
¿Qué esperas recibir de tu escuela Preparatoria (en tanto a los docentes y el plantel)? ¿Qué valores consideras necesarios implementar para tu nuevo curso?
¿En qué te comprometes para cumplir tus metas?